Cultivo de expectoración. ¿Cuál es su papel en la evaluación de infecciones pulmonares?

Las infecciones del tracto respiratorio inferior son comunes en la población general y ocurren con mayor frecuencia en personas mayores, sobre todo en aquellos pacientes que cursan con enfermedades crónicas o en quienes la función de su sistema de defensa inmunológico está comprometido. 

El diagnóstico de un agente infeccioso implicado se puede realizar mediante el cultivo de secreciones de las vías respiratorias (cultivo de expectoración), al poder obtener y aislar un organismo que crece a partir de una muestra respiratoria con posibilidad de que este agente sea viable con el cuadro clínico o se detecte mediante métodos de amplificación molecular a partir de muestras de la nasofarínge ( garganta).

En pacientes con sospecha de neumonía y riesgo de complicaciones, el contar con un cultivo de expectoración positivo en asociación con los signos y síntomas típicos (fiebre, elevación de células de defensa en sangre, deterioro de la oxigenación, cambio en la cantidad o en las características de la expectoración, o un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax) sugiere neumonía. El expectorar material purulento y obtener un cultivo en el que se desarrolla un organismo de manera dominante puede ser indicativo de traqueobronquitis, más que de infección pulmonar, en un paciente que no cuente con síntomas y signos clínicos descritos anteriormente y no debe utilizarse como indicación para iniciar una terapia con antibióticos de mayor espectro. 

Si bien un cultivo positivo a nivel de expectoración y que se corrobore con un cultivo de sangre o líquido pleural verifica indiscutiblemente al patógeno. Cabe mencionar que muchas especies bacterianas son flora normal o colonizan el tracto respiratorio y, aunque están presentes en las secreciones respiratorias, pueden no ser responsables de la enfermedad clínica en un paciente con neumonía por otra causa. Actualmente existe controversia sobre la importancia diagnóstica de muchos cultivos o resultados moleculares obtenidos de muestras respiratorias y de exudados nasofaringeos.

La flema obtenida del tracto respiratorio inferior es la muestra que más comúnmente se recibe por el laboratorio de microbiología. Esta flema a menudo es difícil de evaluar porque muchas muestras son, de hecho, en su mayoría muestras de las vías respiratorias superiores y no son muestras de expectoración provenientes del tracto respiratorio inferior. 

Al momento de proporcionar una muestra de expectoración, el primer paso y el más importante es la evaluación es la tinción de Gram, la cual es más útil para: Valorar la idoneidad de la muestra de expectoración y predecir el posible agente etiológico implicado, mediante la identificación de su morfología bacteriana, en una muestra adecuada.

Se han propuesto varias pautas para evaluar la calidad de las muestras de esputo, en base al porcentaje y combinaciones de células epiteliales escamosas (SEC) y leucocitos polimorfonucleares (PMN) pero ninguno de estos parámetros puede considerarse claramente superior, las muestras no deben contener más de 10 % de células epiteliales sin considerar el número de polimorfonucleares. 

Hasta un tercio de los pacientes que cursan con una infección bacteriana son incapaces de proporcionar una muestra adecuada de la expectoración, incluso en condiciones óptimas. 

Los enfoques utilizados para mejorar la calidad de la muestra obtenida:

– Se prefiere obtener la muestra antes del tratamiento antibiótico.

– Enjuagar la boca antes de la expectoración.

– No ingerir alimentos durante una o dos horas antes de la expectoración.

– Se deben sembrar los medios de cultivo inmediatamente después de obtener la muestra  o inmediatamente después del transporte rápido al laboratorio de microbiología.

Se pueden realizar tinciones especiales de secreciones respiratorias para ciertos organismos cuando esté clínicamente indicado (p. ej., tinciones para micobacterias).

Los medios de cultivo utilizados de rutina para el aislamiento y la identificación de patógenos respiratorios incluyen agar sangre, agar chocolate y agar MacConkey:

Se requieren medios especializados para el cultivo de patógenos atípicos como Legionella pneumophila.

Se debe notificar al laboratorio cuando se envíen muestras respiratorias de pacientes con fibrosis quística para que se puedan usar medios y procesamientos especiales para detectar patógenos de particular interés en esta población de pacientes.

Los resultados de los cultivos se notifican de forma semicuantitativa de una cruz (1+) a 4 cruces (4+) en algunos laboratorios se reporta como; raros, pocos, moderados o abundantes germenes. Cuando se detecta el mismo organismo en cultivos respiratorios y sanguíneos al mismo tiempo, es muy indicativo de que el tracto respiratorio es la fuente de la infección activa. 

En los cultivos de expectoración puede no desarrollarse un patógeno específico. Dado que la orofaringe y las vías respiratorias superiores prácticamente siempre están colonizadas con flora autóctona, los cultivos de esputo expectorado a menudo producirán una flora mixta, incluso en ausencia de infección bacteriana de las vías respiratorias inferiores. Para algunos organismos, la concentración en cultivo es importante y la correlación clínica es crítica.

El rendimiento de los cultivos de expectoración disminuye aún más si el paciente ha recibido antibióticos antes de proporcionar la muestra, lo que ocurre con frecuencia. El técnico de laboratorio experimentado puede seleccionar colonias con morfologías consistentes con patógenos respiratorios conocidos, pero su presencia, especialmente en una muestra mixta, no equivale a causalidad.

Los organismos también pueden colonizar el tracto respiratorio, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas o hospitalización reciente. Por lo tanto, cualquier resultado de cultivo de esputo positivo debe interpretarse en el contexto del entorno clínico. Algunos organismos casi nunca son patógenos pulmonares, como Candida spp, estafilococos coagulasa negativos y enterococos.

Aunque el rendimiento diagnóstico es variable, la identificación de un patógeno permite una terapia dirigida y mejora el conocimiento de la epidemiología local. El diagnóstico de neumonía debe basarse en criterios clínicos, más que de laboratorio.

1.- Murray PR, Washington JA. Microscopic and baceriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc 1975; 50:339.

2.- Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995; 333:1618.

3.- Marrie TJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18:501.

4.- Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.